身份“不明不白”，高水平培训师资缺乏——

住院医师规范化培训“道阻且长” 

　　“医学博士不一定会看病。”中国工程院院士巴德年在北京协和医院召开的住院医师培训国际论坛上的一句话，引起大家的会心一笑。

　　巴德年的一句话道出临床医疗人才培养的现状。对医学毕业生来说，即使在院校接受过多年教育，也未必能胜任临床工作。2013年12月31日，国家卫计委、教育部等七部委联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，规定从2015年起，从事临床医学的本科毕业生，在完成5年专业教育后，必须经过3年住院医师规范化培训。

　　这一制度施行至今不到一年，如何规范化培养住院医师，还存在哪些挑战，仍是医疗教育改革中需要仔细解答的问题。

　　开展住院医师规范化培训——

　　医学教育的一场革命

　　医学临床毕业生要先经过住院医师的培训才能成为临床医师，这是国际通行的惯例。

　　巴德年说，从1950年起，美国获诺贝尔医学奖的数量就超越之前领先的德国和英国，这很大程度上归因于美国推行的住院医师制度、学位制度和医师制度改革。他表示，规范化住院医师培训制度的建立与实施，“是我国医学教育史上的一场革命”。

　　巴德年卸任中国协和医科大学校长后，担任浙江大学医学院院长。“少于3年的住院医师培训我不赞同，再聪明的学生不经过大量实践的熏陶，也成不了好医生”。

　　根据中国统计年鉴，截至2013年底，我国拥有超过228万名执业医师，其中住院医师80多万，占37.5%，经过严格规范化培训的住院医师较少。

　　美国中华医学基金会主席陈致和说，美国经历100多年不断的改进才建立起现行的、仍远未达到完美的住院医师制度，中国住院医师培训体系的建设与完善显然也将是一个漫长征途。但中国已经迈出第一步，也就是建立住院医师培训的标准框架。

　　按照七部委发布的《指导意见》，2015年各省全面启动住院医师规范化培训工作；2020年基本建立住院医师规范化培训制度。

　　据国家卫计委科教司教育处处长陈昕煜透露，目前全国31个省（区、市）均启动实施了住院医师规范化培训工作，已在全国各地559家医院建立了住院医师规范化培训专业基地。中央投入95亿元用于基地建设。据陈昕煜透露，基地建立常态化的评估机制和退出机制，今年以来，已有4家基地被亮“红牌”，因质量不达标而被撤销资格。

　　“首先是逐渐建立门槛制度，引入匹配机制，形成有效竞争和合理布局；其次是深化改革，推动医学教育的规范化，提高办学效益和质量。”就如何落实住院医师规范化培训制度建设，巴德年提出建议。

　　不是学生也不是“单位人”——

　　尴尬的身份该如何解决？

　　以往，医学毕业生是在医学院接受完专业教育、到某家医院就业后，再接受住院医师的培训。

　　而现在，医学毕业生走出校门，必须到国家认可的培训基地完成3年住院医师培训，再自主择业。

　　“这是个根本变化，住院医师从过去的单位人变成自主培训的行业人。”北京医学教育学会会长贾明艳分析说。

　　“住院医师是已经毕业但还未进入单位者，没有一个人既不是学生也不是单位人。如果有，那是失业者。”上海市卫计委主任沈晓初说，这个改变看起来是个简单的事情，但是需要系列配套措施，涉及卫计委、发改委、教育、社会保障、编办等部门。

　　怎样使住院医师在培训的医院获得平等待遇？比如说，在北京某家教学医院，有本院的大夫，有培训的住院医师，如何做到同工同酬？

　　在解决这一难题上，上海以统一规范的人事管理体系——“行业内社会人”探索解决这一问题。据沈晓初介绍，上海市相关委办局成立了上海市住院医师规范化培训联席会，根据行业需求制定住院医师招录计划。住院医师和培训医院签订培训暨劳动合同，培训结束合同终止，培训对象自主择业。在经费保障方面，中央财政按每人每年3万元标准补助培训工作，市政府承担培训对象的工资、津贴补贴、社会保障等，培训医院承担培训对象的绩效工资等。培训期间计算工龄，按照其学历和资历情况，按培训医院同类人员标准发放基本工资和绩效工资，依法参加并享有养老、医疗等社会保障。

　　“这一改革实现了住院医师规范化培训与学位教育的衔接，即研究生招生和住院医师招录相结合，研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合，专业学位授予标准与临床医师准入标准相结合。”沈晓初说，“5+3”项目成果被评为2014年国家级教学成果特等奖。

　　另外，住院医师还面临行医合法性的尴尬：在尚未取得执业医师资格之前，住院医师临床实践的合法性存在问题。“建议改革医师资格考试办法，采用分段式考试方式，使得住院医师在参加培训以后、取得执业医师资格之前，可获得临时执业注册或不完全执业注册。”沈晓初说。

　　师资缺乏、教学量大——

　　打造合格临床医师“道阻且长”

　　众多周知，我国的医院尤其三甲医院，医生本身的工作就非常繁忙，如何让他们愿意而且有能力来教学？这是住院医师规培的重要瓶颈。北京大学第一医院副院长李海潮说，即使在有良好的住院医师培训传统的医院里，也一样充满危机感：从什么地方找到那么多高水平师资？

　　他认为，要让临床医生从繁重的医疗和科研工作中抽出时间来做教学，需要做好医教协调，把医疗和教学工作密切结合起来，而且要用绩效管理的方法保证其教学积极性。“教师投入的教学，要真正惠及本院的住院医师或者本科生，不像有些知名教授，整天在空中飞来飞去参加很多学术活动，真正在本院投入的教学非常有限。”李海潮说。

　　据李海潮介绍，北大第一医院在所有科室尝试项目委员会制度，实行主任负责制，教学主任是最具有权威性的，他知道住院医师要在这里完成什么样的工作。

　　“一个住院医师5分钟内要把病人情况说清楚，这需要专门训练，这样大量的工作是由我们一线教师来承担。”李海潮说。

　　如何保障住院医生在实践中获得系统的诊疗基本知识？协和的住院医师培养制度，经过百年的发展，形成了独到的体系，包括24小时负责制和各级查房制度。住院医师必须“住在医院里”，执行24小时值班制，在上级医师指导下对所管患者实行“全面全程负责”。住院医师要在三级学科中进行轮转，这是协和住院医师培养的核心机制之一，避免因过早专科化导致管状视野。

　　巴德年在担任浙大医学院院长时，把协和的模式搬到该学院，浙大医学院已从排名十几位的高校附属医院提升到第一方阵。“至少说明协和的模式在浙大是成功的。”巴德年说。  （记者 赵秀红）

　　《中国教育报》2015年11月14日第1版